Колоректальный эндометриоз
Тезисы
1. Роль колоректального хирурга в оперативном лечении глубоких форм эндометриоза - задачи и точка приложения усилий
2. Как осуществляется диагностика этого специфического поражения
3. Как реализуется опыт приобретённый при проведении онкологических операций (работа в слоях и пространствах)
4. В чем технические сложности и риски этого этапа операции
5. Почему он важен для пациентки именно во время первой операции
6. В чём преимущества работы именно с контингентом эндометриоидных больных
7. Каким образом современные технологии способствуют стабильному результату хирургии (использование степлеров, энергий и т. д. )
8. Особенности реабилитации и функциональные результаты
9. Стома как запасной парашют - когда он открывается?
10. Влияет ли колоректальный этап на реализацию репродуктивных планов у пациенток с эндометриоз-ассоциированным бесплодием, возможно в лучшую сторону?
Распространение эндометриоза на кишечник не является редким явлением.
Поэтому настороженность в плане таких поражений абсолютно оправдана, а диагностические усилия в направлении их выявления должны носить рутинный характер у 100% пациентов.
Вероятность столкнуться с этой проблемой есть едва ли не у каждой второй пациентки с глубокими формами этого заболевания. Врачом первичного звена должна быть проявлена инициатива в достижении экспертности диагностики накане любых лечебных мероприятий. Экспертное УЗИ или МРТ могут дать исчерпывающую информацию по этому вопросу.
В силу анатомической близости наиболее часто мишенью для эндометриоза становится передняя стека верхне-ампулярного отдела прямой кишки.
Прямая кишка может быть вовлечена в спаечный процесс вызванный заболеванием поверхностно, без непосредственной инвазии в её стенку.
Поражение может быть более значимым, но ограниченным по площади и глубине.
При более продвинутой стадии заболевания мы наблюдаем уже обширное распространение как по протяжённости так и по глубине с поражением всех слоёв стенки кишки. Это приводит к нарушению её нормальной анатомии и функции.
Реже, но с частотою, которой невозможно пренебречь, мы наблюдаем распространение эндометриоза на сигмовидную кишку, терминальный отдел тонкого кишечника, купол слепой кишки и аппендикс.
Нарушение нормальной работы кишечника и жалобы на выраженный болевой синдром начинают определять тяжесть течения заболевания у таких пациентов отодвигая проблемы бесплодия на второй план.
Именно на анализе жалоб пациентки и данных осмотра строится первый этап диагностики, достоверность которого весьма высока. Современные возможности предоперационной визуализации эндометриоидного поражения кишечника дают нам возможность определить оптимальный объём предстоящей операции ещё накануне.
С помощью экспертного УЗИ или МРТ можно уточнить такие показатели как протяжённость поражения стенки кишки (длину) и процент окружности кишечной трубки (ширину) вовлечённых в патологический процесс. Узнав примерную площадь поражения мы можем также получить информацию о глубине прорастания. Имеет значение конфигурация инфильтрата стенки кишки, а также наличие дополнительных поражений.
Вся эта информация необходима для оценки вероятности сегментарной резекции поражённого отдела кишки, которая требует присутствия в операционной колоректального хирурга.
Единичные поверхностные поражения протяжённостью менее 30мм с вовлечением менее 30% окружности, как правило, могут быть удалены посредствам поверхностной хирургии без вскрытия просвета кишки силами гинекологической команды.
При множественных поражениях, протяжённости инфильтрата более 30мм, специфической «ладьевидной» конфигурации инфильтрата вдающегося в просвет кишки методом выбора является сегментарная резекция с наложением аппаратного анастомоза. Результатом такой операции является удаление поражённого отдела кишки с одномоментным восстановлением её целостности.
Для успешного выполнения этого этапа операции чрезвычайно востребован специфический опыт и индивидуальная техника колоректального хирурга приобретаемые при систематическом выполнении десятков аналогичных операций по поводу заболеваний кишечника. Претендовать на такой навык гинекологам сложно.
Выделение участка кишки, который будет подвергнут хирургии происходит в так называемых эмбриональных слоях. Это позволяет свести к минимуму травму сосудистых и нервных структур. Сохранность этих слоёв, которая может быть легко утрачена из-за фиброза после предыдущих операций, чрезвычайно ценна. Именно поэтому стратегическую приверженность «одной операции» при эндометриозе следует признать рациональной.
Кишка выделяется на достаточном протяжении, чтобы избежать натяжения в области анастомоза. Наравне с сохранением кровоснабжения и иннервации это является важным условием определяющим состоятельность анастомоза, и, как следствие, всей операции. Следуя этим правилам и принимая во внимание молодой возраст наших пациенток мы не расцениваем эту хирургию как высокорискованную. Планирование беременности пациентками с колоректальным эндометриозом не является противопоказанием для операции. Напротив, радикальный подход направленный на одномоментное устранение всего патологического субстрата, восстановление нормальной работы кишки и ликвидация болевого синдрома будут способствовать успешной реализации этих планов. Сама по себе резекция кишки меняет характер течения и продолжительность реабилитационного периода после операций по поводу глубокого эндометриоза несущественно.
Непосредственно резекции кишки предшествует этап её выделения из грубых рубцовых сращений с соседними органами специфичных для эндометриоза. Эта хирургическая задача выполняется опытными гинекологами, которые создают условия для подхода к поражённому участку кишки колоректального хирурга.
К сожалению около 80% пациентов с колоректальным эндометриозом уже имеют в анамнезе от одной до трёх операций. Это значительно повышает сложность и без того непростой хирургии увеличивая нагрузку на хирургов. Нормализация анатомии, как необходимое условие для достижения основной цели операции и одновременного контроля за хирургическими рисками предъявляет чрезвычайно высокие требования к хирургической бригаде.
Мультидисциплинарный подход в целях повышения эффективности и качества хирургии на каждом отдельном этапе здесь действительно оправдан.
Положительный эффект таких операций большинство пациентов отмечают уже в первые сутки после операции. Временные функциональные расстройства и дискомфорт раннего послеоперационного периода перекрываются ощущением избавления от болезни. Исключением являются запоры имевшие место ещё до операции.
Успех и безопасность сегментарной резекции кишки во многом определяются современными технологиями, которые позволяют автоматизировать процесс создания анастомоза. Восстановление целостности кишечной трубки производится с помощью специальных сшивающих аппаратов создающих герметичный надёжный трёхрядный шов одномоментно.
Продолжительность таких операций находится в диапазоне от 3х до 4х часов. Скорость хирургии в большей степени зависит лишь от двух факторов: опыта хирургов и возможности использования 3D визуализации.
Использование разгрузочной стомы (временного выведения кишки на переднюю брюшную стенку) применяется крайне редко. Однако возможность выполнения этой манипуляции следует воспринимать как запасной парашют: она спасает жизнь пациентам в случае утечки (несостоятельности) анастомоза. В сравнении с этим временный дискомфорт связанный с необходимостью ухода отходит на второй план.
Стома необходима для отведения каловых масс от зоны анастомоза и его нормального заживления.
В плановом порядке превентивное использование стомы может быть использовано при сочетании двух обстоятельств: ультранизкой резекции кишки и необходимости одномоментного иссечения заднего свода влагалища.
Примерно каждая пятая пациентка с поражением прямой кишки может столкнуться с одновременным поражением дистального отдела тонкой кишки и купола слепой кишки. В этом случае необходимо выполнить двукратную резекцию кишки: в дополнение в передней резекции прямой кишки выполняется резекция купола слепой кишки с наложением илеоасцендоанастомоза.
Автор раздела Артём Леонидович Гончаров
Гончаров Артем Леонидович
Заведующий колопроктологическим отделением – врач-колопроктолог
