Преодоление бесплодия и ЭКО
Преодоление бесплодия и ЭКО
Своевременная консультация хирурга и репродуктолога и выработка стратегии лечения максимально увеличивает шансы родить собственного здорового ребенка.
Несмотря на все усилия врачей направленные на то, чтобы дать пациентке с эндометриоз-ассоциированным бесплодием возможность забеременеть самостоятельно каждая вторая сможет это сделать только с помощью процедуры ЭКО. Это важно знать с самого начала. Поэтому миссия репродуктологов стратегически важна уже с первого этапа.
К сожалению, низкая информированность и распространенность предрассудков об ЭКО часто заставляют женщин откладывать решение о вступлении в программу. Что является второй крайностью после страха перед хирургией. Нужно четко понимать, что для лечения женского бесплодия основной ограничивающий фактор – возраст. Поэтому крайне важно получить своевременную совместную консультацию хирурга и репродуктолога чтобы выработать стратегию лечения, которая максимально увеличивает шансы родить собственного здорового ребенка.
Хирургическое лечение – как лечение бесплодия.
Хирургическое лечение как первый шаг, логично рассматривать у молодых женщин распологающих достаточным временем для самостоятельного зачатия с короткой продолжительностью бесплодия, достаточным овариальный резервом, наличием спонтанной овуляции, проходимыми маточными трубы и подтвержденной фертильностью супруга. Для супружеской пары, у которой, хотя бы одно из этих условий нарушено, ЭКО – будет оптимальным решением проблемы бесплодия.
В случае попытки преодоления проблемы эндометриоз-ассоциированного бесплодия посредствам хирургии паре целесообразно пробовать естественное зачатие в течение 6-12 месяцев после операции. Послеоперационная медикаментозная терапия, например блокада яичников агонистами ГнРГ, прогестинами или оральными контрацептивами – бесполезны, и их следует избегать. Женщинам рекомендуется попытаться зачать ребенка сразу после операции. Стратегически, верно, заранее оговорить период для попытки самостоятельного зачатия, если беременность не наступает, нужно приступать к лечению с помощью ЭКО.
Лечение бесплодия с помощью ЭКО, а именно: гормональная стимуляция суперовуляции, пункция яичников, у женщин с эндометриозом безопасно и не влияет частоту рецидивов заболевания.
Обсуждаемым является вопрос влияния эндометриоза на качество и потенциал к развитию яйцеклеток и эмбрионов.
По одним данным, наличие эндометриоза не оказывает влияния на качество яйцеклеток, и не влияет на частоту встречаемости анэуплодных ооцитов. При этом, во время стимуляции при эндометриозе получают меньше зрелых яйцеклеток. Также увеличивается количество отмененных циклов (не получены ооциты) и возрастает количество отмен переносов на проведенный цикл. Но если удалось получить достаточное количество зрелых яйцеклеток, наличие эндометриоза не влияет на частоту наступления беременности, самопроизвольного прерывания беременности и живорождения. Так же наличие очагов эндометриоза у пациентов не влияет на частоту возникновения анеуплоидий у эмбрионов.
По другим данным наличие эндометриоза(особенно 3-4 стадии) приводит к значительному снижению частоты имплантации, наступления беременности и живорождения после программ ЭКО. Возможно, к этому приводят интенсивные физиологические процессы, ведущие в том числе и к ухудшению качества ооцитов и эмбрионов. При этом, опирающемуся на морфологические критерии, эмбриологу, картина нарушения качества яйцеклеток и эмбрионов не всегда очевидна. Предположительно, нарушения могут происходить на молекулярном уровне, что относит нас в область точной персонализированной медицины будущего, при которой в стратегию лечения бесплодия включают поиск основного молекулярного механизма повреждения ооцита или эмбриона, и, через уровень биомаркеров, оценивают степень его воздействия.
Здесь как раз и встает вопрос индивидуализации лечения каждого конкретного пациента, Насколько возможно и целесообразно хирургическое лечение пациента с до цикла ЭКО? Хирургическое лечение устраняет патологические очаги заболевания. Наступление спонтанной беременности после хирургии можно рассматривать как очевидный маркёр качества проведённого лечения. Это показатель высокого уровня здоровья репродуктивной системы возвращённого пациентке. Но в то же время хирургическая резекция очагов эндометриоза может снижать овариальный резерв, а также, ухудшает реакцию яичников на гормональную стимуляцию. Это неприемелемо для пациентов с априори низкими шансами на спонтанную беременность.
Существует две стратегии лечения применимые для пациентов, у которых процедура ЭКО станет определяющим этапом лечения эндометриоз-ассоциированного бесплодия:
ЭКО до хирургического лечения эндометриоза.
При этой стратегии сначала проводят один или несколько сегментированных циклов ЭКО. Полученные яйцеклетки, оплодотворяются и все хорошие эмбрионы замораживают. Перенос криоконсервированных эмбрионов делают позже. Такие сегментированные циклы могут сопровождаться генетической диагностикой эмбриона, что повышает эффективность программ ЭКО, особенно в позднем репродуктивном возрасте. После накопления достаточного количества эмбрионов при наличии объективных показаний для оперативного лечения проводят хирургическую операцию. А затем, после реабилитации, репродуктолог может планировать перенос криоконсервированных эмбрионов. Такой подход позволяет застраховаться от хирургических рисков и улучшить качество жизни пациентки убрав симптоматику эндометриоза.
Минусом такой стратегии можно считать отсутствие достоверной диагностической информации о степени распространения эндометриоза, источником которой может быть только лапароскопия. Приходится полагаться на визуализацию органов малого таза посредствам экспертного УЗИ и МРТ, выполненных высококвалифицированными специалистами, на фоне симптомов, связанных с заболеванием.
Для пациенток с симптоматикой эндометриоза не имеющих планов на беременность на момент обращения крайне важно отслеживать динамику овариального резерва (уровень АМГ, количество антральных фолликулов). При обнаружении тенденций к его снижению рекомендуется воспользоваться программой сохранения фертильности (процедура замораживания яйцеклеток). В дальнейшем можно планировать проведение программы ЭКО используя собственные размороженные ооциты.
Сначала хирургическое лечение, потом – ЭКО.
Стратегия «сначала операция» основывается на предположении что хирургическое вмешательство улучшает результаты ЭКО или создаёт лучшие технические условия для его выполнения. Высокая частота ассоциации бесплодия с выраженным болевым синдромом при эндометриозе также могут способствовать выдвижению хирургического этапа на первый план. Так полагают, что предварительная операция может быть хорошим вариантом для женщин с колоректальным эндометриозом, причем, частота наступления беременности после последующего ЭКО высокая, даже для женщин, перенесших осложнения. Хирургическим путём могут быть устранены поражённые эндометриозом маточные трубы и нормализована анатомия малого таза, что увеличивает потенциальную безопасность пункции яичников.
При такой стратегии воздействие оказываемое эндометриозом на женскую репродуктивную систему минимализируется, но сама по себе операция требует высокого хирургического искусства, чтобы при удалении очагов эндометриоза яичника, как можно меньше повредить его корковый слой, содержащий яйцеклетки.
Существуют экспериментальные методики криоконсервации ткани яичника, полученной во время хирургической операции, с целью получения из нее в будущем зрелых яйцеклеток. Технология проведения данной процедуры находятся в стадии разработки, но эффективность и безопасность вселяют определённый оптимизм.
В каждом конкретном случае следует обсуждать целесообразность операции по поводу эндометриоза до ЭКО, но существует консенсус, что чисто диагностическая операция не показана, и ее следует избегать.
Хирургия после неудачного ЭКО
Хотя на первый взгляд эта концепция может показаться парадоксальной, возможно рассмотреть возможность хирургического вмешательства после неудачных циклов ЭКО. Такой шаг может тем более оправдан в том случае, если у пациентки ещё не было попыток хирургического лечения или оно было проведено не на должном уровне.
Показано, что у женщин позднего репродуктивного возраста с серьезно сниженным овариальным резервом и неэффективностью ЭКО, шансы на естественное зачатие могут быть выше, чем при очередном цикле ЭКО. Кроме того, хирургическое иссечение очагов эндометриоза – может иметь смысл у женщин планирующих ЭКО на основе донорских яйцеклеток.
Кузнецова Елена Михайловна
Репродуктолог
